Meldingsformulier
Velden met * altijd invullen.
Naam *
Uw naam?
Geboortedatum
Uw geboortedatum?
Adres
Uw adres?
Postcode
Uw postcode?
Woonplaats
Uw woonplaats?
Emailadres
Uw e-mail adres?
Telefoon
Uw telefoonnummer?
Ik wil anoniem blijven *
Uw keuze?
Naam instelling
Naam instelling?
Plaats instelling
Plaats instelling?
Periode: verblijf in instelling sinds
Periode: sinds ?
Woont/woonde in
Uw woonvorm?
Zorgzwaartepakket
Uw zorgzwaartepakket
Extreme zorgzwaarte
Extreme zorgzwaarte?
Bent u











Uw keuze?
Invalid Input
Indien u geen curator, bewindvoerder of mentor bent, wie vervult deze functie dan?
Mentor
De mentor?
Bewindvoerder
De bewindvoerder?
Curatele
Onder curatele van
Mag de Stichting Klokkenluiders
contact met u opnemen
Uw keuze?
Klacht heeft betrekking op
(meerdere antwoorden mogelijk)




















Uw keuze?
 
Invalid Input
Duur van de klacht




Duur van de klacht?
Welke actie heeft u zelf ondernomen?
(meerdere antwoorden mogelijk)











Uw keuze?
Licht uw antwoord toe a.u.b.
Invalid Input
Wie zijn er volgens u bij betrokken?
(meerdere antwoorden mogelijk)










Uw keuze?
Invalid Input
Gaat uw melding over




Uw keuze?
Invalid Input
Gaat het om
(meerdere antwoorden mogelijk)











Uw keuze?
Hieronder kunt u uw klacht
omschrijven
Uw klacht